Lunaldin v léčbě průlomové bolesti – optimální zahájení léčby sublinguálním fentanylem

MUDr. Jitka Fricová, Ph.D. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní mediciny,
Centrum pro léčbu bolesti, 1. LF UK a VFN, Praha

Souhrn: Za průlomovou bolest (breakthrough pain) považujeme náhlé, přechodné a krátkodobé vzplanutí bolesti, které se ob­jevuje u pacientů s trvalou léčbou opioidy. Průlomová bolest představuje přechodné zhoršení bolesti u pacientů s dobře kontro­lovanou základní bolestí [1]. Trvalá bolest (background pain) je charakterizována jako trvalá perzistentní bolest u nádorového onemocnění [2]. V poslední době bylo systematicky přezkoumáno mnoho dokumentů a je nutné poznamenat, že v současné době neexistuje konsenzus o definici průlomové bolesti a původní definice z roku 1990 je z mnoha hledisek nevyhovující. Nic­méně byla průlomová nádorová bolest definována Společností paliativní medicíny Velké Británie a Irska jako přechodné zhoršení bolesti, které vzniká buď spontánně, nebo v souvislosti s konkrétním předvídatelným či nepředvídatelným spouštěcím mecha­nismem, přes relativně stabilní a dostatečně kontrolovanou bolest [5]. V kazuistikách autorka přibližuje možnosti léčby průlomo­vé bolesti sublinguálním fentanylem Lunaldin, opioidem, jenž má rychlým nástup účinku, silný analgetický účinek a spolehlivý bezpečnostní profil.

Klíčová slova: průlomová bolest, opioidy, sublinguální fentanyl, Lunaldin

Sublinguální forma fentanylu (SLF) je určena k léčbě průlomové bolesti u onkologických pacientů, indikace je možná za předpo­kladu, že pacienti mají zavedenu trvalou léčbu opioidy. Účinnost jednotlivých dávek, bezpečnostní profil, snášenlivost a celková spokojenost pacientů byly po podání SLF ověřeny mnoha klinic­kými studiemi. Na českém trhu je SLF dostupný od roku 2010. Sublinguální fentanyl (Lunaldin) se podává pod jazyk, rychle se rozpustí a fentanyl po vstřebání začne tlumit bolest do 5–10 mi­nut. Pokud má pacient sucho v ústech, zvlhčí si dutinu jednoduše vodou a následně tabletu užije.

Diagnostika průlomové bolesti

Nezbytné je pacienta podrobně vyšetřit a zeptat se na důležité momenty vzniku průlomové bolesti. Při primární diagnostice lze použít jednoduchý dotazník pro pacienty, jehož vyplnění zabere pacientovi minimum času a vyhodnocení ošetřujícímu lékaři ještě méně. Minimální časová investice se v podobě zlepšení analgezie a následně kvality života jistě vyplatí. I přes častý výskyt průlomové bolesti u onkologického pacienta (dle některých studií až 97 %) je velmi pravděpodobné, že pokud pacient nebude na průlomovou bolest náležitě upozorněn, zcela unikne naší pozornosti.

1. Dotazník průlomové bolesti (edukační materiál Richter Gedeon, 2011).

Zahájení léčby

Včasné zahájení léčby atak průlomových bolestí je prevencí ne­adekvátního zvyšování základní dávky opioidu a brání následné kumulaci nežádoucích účinků léčby opioidy. Je však nutné dodr­žovat indikační kritéria a respektovat základní kontraindikace léku. Dle doporučení EMA (European Medicines Agency) by přípravek Lunaldin neměli užívat pacienti s možnou přecitlivělostí (alergií) na fentanyl nebo na kteroukoli jinou složku přípravku. Přípravek ne­smějí užívat pacienti, jež současně nepodstupují udržovací léčbu opioidy pro potlačení bolesti (opioid naivní pacienti), nebo pacien­ti trpící závažnou respirační depresí nebo závažným obstrukčním onemocněním plic. SLF je určena pacientům, kteří mají nastavenu pravidelnou opioidní medikaci, přičemž denní dávka by měla od­povídat alespoň 60 mg morfinu SR (25 μg/h fentanylu transder­ málně podávaného, 40 mg oxykodonu nebo 8 mg hydromorfonu).

Včasné nasazení má také vliv na zvýšení kvality života onkolo­gických pacientů jak v oblasti fyzické, psychické, tak i společen­ské. Při často se opakujících atakách průlomové bolesti pacienti ze strachu před jejím znovuobjevením stále více omezují svůj pohyb v běžných denních aktivitách, což má za následek úbytek svalové hmoty a akceleraci nádorové kachektizace, malnutrici a imobilitu spojenou s rizikem proleženin a tromboembolických komplika­cí. Všechny tyto faktory poté vedou ke zkrácení celkového přežití nemocných [8, 9].

Dávka fentanylu se musí pečlivě a postupně titrovat, je individuál­ ní a neodvozuje se z celkové denní ekvianalgetické dávky opioidu. Při dodržování jednoduchých pravidel při nastavení a titraci účin­né dávky SLF je léčba bezpečná, efektivní a pacienty dobře tole­rovaná. Zvolená tableta se jednoduše umístí pod jazyk a sliznici je možné navlhčit. Jednoduché titraci napomáhá rozlišení tvarů tablet dle síly léku, pokud pacient jednotlivé dávky kombinuje.

2. Tablety Lunaldinu dle jednotlivých účinných dávek.

3. Titrační schéma k aplikaci sublinguálního fentanylu Lunaldin.

Anamnestické údaje: 50letý pacient s primární diagnózou karci­nomu prostaty, před pěti lety po radikální prostatektomii vpravo, generalizace procesu diagnostikována před půl rokem, metasta­tické ložisko v pánevním skeletu a dolní třetině femuru.

Onkologická léčba chemoterapie, radioterapie. Konkomitantní medikace: Prestarium, Lescol.

Přidružená onemocnění: hypertenze, hyperlipidemie.

Léčba bolesti: Dolforin, postupně titrován z 25 na 150 μg/h, Zal­diar na průlomovou bolest.

Diagnostika bolesti

Základní (trvalá) bolest: intenzita: NRS (numeric rating scale) 8 při vstupním vyšetření, intenzita postupně snížena léčbou na NRS 5. Charakter (deskriptory): tupá, pálivá, trvalá, mučivá. Lokalizace: podbřišek. Typ: smíšená (nociceptivní a neuropatická). Analgetic­ká medikace: Dolforin 150 μg/h, Neurontin 300 mg 3× 1.

Průlomová bolest: intenzita: NRS 8. Charakter (deskriptory): ost­rá, vystřelující, tíživá. Lokalizace bolesti: levý humerus. Typ: smíšená (nociceptivní a neuropatická). Záchranná medikace: Panadol ultra rapide, Lunaldin 100 μg, postupná titrace na 300 μg.

Nástup ataky (záchvatu): náhlý nástup cca do 10 minut. Předví­datelnost: nepředvídatelná, nastupuje neočekávaně. Délka trvání záchvatu (ataky): 30 minut. Denní frekvence záchvatů: 4 ataky za 24 hodin. Celková délka průlomové bolesti: půl roku.

Algeziologický závěr: bolesti hypogastria při karcinomu prosta­ty, průlomová bolest, chronická neztišitelná bolest.

4. Kazuistika 1 – trvalá (TB) a průlomová (PB) bolest před léčbou a po ní.

Hodnocení analgetického efektu Lunaldinu na základní a průlomovou bolest

Intenzita průlomové bolesti postupně snížena na NRS 5, při dal­ších titracích na vyšší dávku Lunaldinu na NRS 4.
Intenzita základní bolesti byla rovněž snížena na NRS 2.
Základní dávka transdermálního opioidu byla snížena na 100 μ/h. Úlevu od bolesti pacient hodnotí do 10 minut.
Celkové snížení atak průlomové bolesti na 3 za 24 hodin. Celková spokojenost s léčbou a jednoduchou manipulací s Lunaldinem.

Kazuistika 2

Anamnestické údaje: 40letá pacientka přijata do Centra pro léčbu bolesti, KARIM, VFN v Praze na doporučení algeziologa se základ­ní onkologickou diagnózou karcinom rektosigmatu s generalizací a bolestmi v sakrální oblasti. 2006 – endometrióza, laparoskopic­ky diagnostikováno, 9/2009 – karcinom rektosigmatu, založena atonie, 11/2011 – dvě metastázy v plicích – operačně vyjmuty, 12/2011 – nové metastázy v játrech – radiofrekvenční ablace, 6–7/2012 – metastázy křížové kosti, 2× analgeticky ozářena, na­posledy 11/2012. Konkomitantní medikace: Xeloda.

Diagnostika bolesti

Základní (trvalá) bolest: délka trvání jeden rok, lokalizace: os sacrum, kostrč, propagace: hýždě, do půli stehen. Úlevová polo­ ha: vleže na břiše. Charakter: trvalá, záchvatovitá (občasně), tlako­ vá na konečník, tupá, křečovitá, ostrá bolest. Intenzita: NRS 6 ve dne v klidu, v noci ruší spánek à 2 hodiny. Analgetická medikace: dříve Novalgin, ale bez většího efektu, DHC continus, Ibuprofen, Panadol, po Tramadolu i DHC retence moči. Úleva po analgetické léčbě je částečná, trvá asi dvě hodiny.

Průlomová bolest: intenzita průlomové bolesti: NRS 9. Nástup ataky (záchvatu): náhlý nástup asi do dvou minut. Předvídatelnost: nepředvídatelná, nastupuje neočekávaně, průlomová bolest je vá­zaná na pohyb. Délka trvání ataky: 20 minut. Denní frekvence atak: 5–6 za 24 hodin. Celková délka průlomové bolesti: poslední měsíc.

Algeziologický závěr: bolesti sakrální oblasti při metastatickém postižení křížové oblasti, průlomová bolest, chronická neztišitel­ná bolest.

Léčba bolesti: postupnou titrací měla pacientka bolest (zá­kladní i průlomovou) dobře kontrolovanou na těchto dávkách opioidních a adjuvantních analgetik: Dolforin 100 μg/h drm. emp. tdr. 5× 11 MG: 1 náplast à 3 dny; Lunaldin 200 μg při průlomové bolesti, 1 tbl pod jazyk, možno opakovat à 4 h; Gabanox 300 mg tvrdé tobolky por cps dur 100× 300 mg 3× 1 tbl p. o.

5. Kazuistika 2 – trvalá (TB) a průlomová (PB) bolest před léčbou a po ní.

Hodnocení úlevy od bolesti po nastavení léčby základní a průlomové bolesti:

Intenzita základní bolesti snížena na NRS 4.
Intenzita průlomové bolesti postupně snížena na NRS 5, při další titraci na vyšší dávku Lunaldinu na NRS 4.
Úlevu od průlomové bolesti pacientka popisuje za 10 minut po aplikaci Lunaldinu.
Celkové snížení atak průlomové bolesti na 2 za 24 hodin. Celková spokojenost s léčbou a jednoduchou manipulací s výmě­nou náplastí Dolforin a rovněž s aplikací Lunaldinu.

Závěr

Lunaldin je ideální opioid k léčbě průlomové bolesti s rychlým ná­stupem účinku, silným analgetickým efektem a spolehlivým bez­pečnostním profilem. Velkou výhodou pro pacienty je neinvazivní aplikační forma. Optimální je časné zahájení léčby atak průlomo­vých bolestí, které ve výsledku může přispět ke snížení základních dávek opioidu a zabránit kumulaci nežádoucích účinků spojených s užíváním opioidních a neopioidních analgetik. Rovněž časné zahájení léčby průlomové bolesti významně přispívá ke zvýšení kvality života onkologického pacienta.

Literatura na www.actamedicinae.cz/literatura

Kontakt: MUDr. Jitka Fricová, Ph.D. | Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní mediciny, Centrum pro léčbu bolesti, 1. LF UK a VFN, Praha | Karlovo náměstí 32, 120 00 Praha 2 | e­mail: j.fricova@seznam.cz

Převzato z Kazuistiky v onkologii a hematoonkologii 3/2016 acta medicinae