Dolforin v léčbě bolesti u neonkologických pacientů

MUDr. Jitka Fricová, Ph.D. 1. LF UK a KARIM, Centrum pro léčbu bolesti VFN, Praha

Souhrn: Fentanyl v transdermálním systému patří k oblíbeným a stabilně preferovaným léčebným modalitám u onkologických pacientů. Z léčby fentanylem v transdermální formě mohou profitovat rovněž pacienti s bolestí neonkologického původu. Dolforin je fentanylová náplast s unikátní technologií Double Matrix. Recentní klinické hodnocení potvrdilo, že Dolforin s novou technologií dvojitého matrixu má optimální bezpečnostní profil. Podstatnou výhodou dvouvrstvého matrixového systému je zabránění bolesti na konci dávkovacího schématu (end of dose pain) [1].

Klíčová slova: fentanyl, Dolforin, bolest, náplast, bezpečnostní profil

Opioidy jsou stále častěji indikovány k léčbě nenádorové bolesti, v posledních dvou desetiletích se jejich preskripce dramaticky zvýšila. Exponenciální nárůst počtu předepsaných opioidů vzrostl napří- klad v Dánsku (až o > 600 %), a to nejvíce během dvou posledních desetiletí [2]. Rovněž v České republice vzrůstá v posledních letech spotřeba fentanylu v transdermální formě (IMS Data). Jedním z důvodů, který brání častější indikaci silných opioidů v porovnání se slabými, je neochota lékařů používat „recepty s modrým pruhem“. Tato zákonná povinnost by však neměla bránit správnému indiko vání silných opioidů v léčbě silné chronické nenádorové bolesti.

Dolforin je možné s úspěchem indikovat u pacientů trpících ne- nádorovou bolestí, zejména pokud nebyla předchozí léčba dostatečně účinná nebo byla provázena nežádoucími účinky.

U opioid naivních pacientů lze indikovat léčbu transdermálním opioidem, pokud je léčba neopioidními analgetiky neefektivní.

Doporučení pro zahájení léčby transdermálním fentanylem u nenádorové bolesti:

• Pokud v léčbě chronické bolesti přecházíme k silným opioidům dle WHO žebříčku (ze stupně II na stupeň III) ze slabých opioidů, je po­ třeba vzít v úvahu, že slabé opioidy mají maximální dávky, které bychom měli respektovat (obr. 2).
• Je nutné vzít v úvahu, že při kombinacích opioidních a neopioidních analgetik – zejména NSA při dlouhodobém používání – mohou vznikat nežádoucí účinky, které mohou být nevratné, až poten­ciálně fatální.

1. Double Matrix technologie Dolforinu.

• Jestliže ani při podávání slabých opioidů v maximálních dávkách nedosáhneme dostatečné úlevy od bolesti, je vhodné zvážit po­dávání silných opioidů. Pro tramadol je maximální denní dávka 400 mg a pro dihydrokodein 240 mg za 24 hodin.
• Rovněž můžeme pacienta převést na léčbu silnými opioidy, pokud na účinných dávkách slabých opioidů trpí nežádoucími účinky (zá­ vratě, nauzea).
• Dolforin je ideálním opioidem pro pokračování opioidní medika­ce silným opioidem u středně silné a silné chronické nenádorové bolesti.

Německá studie z roku 2012 sledovala 870 000 pacientů s dlouho- dobou opioidní léčbou v indikaci chronické nenádorové bolesti. Prevalence předpisů opioidů (definovaná alespoň jedním předpisem opioidu za čtvrtletí po dobu nejméně tří po sobě jdou- cích čtvrtletí) byla u 1,3 % pacientů ze všech pojištěnců. Obecně vyšší dávky byly předpisovány pacientům v mladším věku, mužům, pacientům s diagnózou chronické bolesti nebo bolestivé poruchy, deprese nebo somatoformní poruchy, nejčastější byla analgetická kombinace doplněna antikonvulzivy. Byla rovněž vy- hodnocena roční prevalence zneužívání/závislosti u předepsaných opioidů, která dosahovala pouze 0,008 % pacientů. Zneužití/ závislost u předepsaných opioidů bylo spojeno s mladším věkem, diagnózou bolesti nebo somatoformní poruchy či deprese a často byla léčba kombinována se sedativy. Klinické hodnocení potvrdilo, že nejsou žádné signály „opioidní epidemie“ v Německu, a to ani při naprosto běžném používání opioidů v léčbě chronické nenádorové bolesti. Pečlivý výběr pacientů s chronickou nenádorovou bolestí a průběžné hodnocení během dlouhodobé léčby opioidy jsou nezbytné [3].

2. Třístupňový WHO analgetický žebříček.

3. Hodnocení nenádorové bolesti před a po léčbě Dolforinem.

Kazuistika pacienta s aplikovaným transdermálním fentanylem Dolforin

Nenádorová bolest – bolest dolních zad a dolní končetiny. Anamnestické údaje

60letá pacientka s postlaminektomickým syndromem – failed back surgery syndrom.
Diagnostický souhrn: M96.1, R52.1
Konkomitantní medikace: Euthyrox
Přidružená onemocnění: euthyroidní struma, st.p.2× reoperacích LS páteře 2005 a 2007
Vstupní analgetická medikace: Tramal 150 mg 1 tbl. à 12 h, Tralgit kapky dle potřeby
Změna analgetické medikace: Dolforin postupně titrován z 25 na 50 μg/h, Panadol Ultra Rapide na průlomovou bolest – 4 tbl. za 24 h, Lyrica 150 mg 2× denně.

Diagnostika bolesti

Intenzita bolesti: Numerická škála bolesti ( NRS) 8 při vstupním vy- šetření, intenzita postupně snížena léčbou na (NRS) 4
Charakter bolesti (deskriptory): tupá, pálivá, vystřelující, trvalá
Lokalizace bolesti: dolní záda a pravá dolní končetina
Typ bolesti: smíšená (nociceptivní a neuropatická)
Délka trvání bolestí: 2012
Propagace bolestí: chodidlo pravé dolní končetiny občasně
Úlevová poloha: není

Závěr

• Fentanyl v transdermální formě je účinným a silným opioidem, lze jej bezpečně používat v léčbě nenádorové bolesti.
• Unikátní matrixový systém použitý v náplasti Dolforin je inovativní novinkou v technologiích transdermálních systémů a umožňuje podávat fentanyl v maximálně vyrovnané plazmatické koncentraci po celou dobu dávkovacího intervalu (72 h).
• Časná léčba neonkologické bolesti nízkými dávkami silného opioidu pomáhá předcházet kumulaci nežádoucích účinků, způsobené neúčelnými kombinacemi neopioidních analgetik.
• Převedení a titraci léčby fentanylem je doporučeno provést, jakmile jsme dosáhli horní hranice maximálních dávek slabých opioidů bez adekvátní úlevy od bolesti.
• Pro pacienty trpící chronickou neztišitelnou bolestí je Dolforin bezpečným opioidním analgetikem k dlouhodobé léčbě nenádorové bolesti.

Literatura

1. Zecca, E. – Manzoni, A. – Centurioni, F., et al.: Pharmacokinetic study between a bilayer matrix fentalyl patch and monolayer matrix fenta- nyl patch: single dose administration in healthy volunteers. Format Br J Clin Pharmacol, 22. 5. 2015, doi: 10.1111/bcp.12595.
2. Sehgal, N. – Colson, J. – Smith, H. S.: Chronic pain treatment with opioid analgesics: benefits versus harms of long-term therapy—expert reviews Expert Rev. Neurother, 2013, 13, s. 1201–1220.
3. Marschall, U. – L’hoest, H. – Radbruch, L. – Häuser, W.: Long-term opioid therapy for chronic non-cancer pain in Germany. Eur J Pain, 22. 10. 2015, doi: 10.1002/ejp.802.
4. WHO analgetický žebříček akutní a chronické bolesti: www.medicine. ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/wisdom/493hjm.html#Heading8.
5. Souhrn údajů o přípravku Dolforin, květen 2014.

Kontakt: MUDr. Jitka Fricová, Ph.D. | Centrum pro léčbu bolesti VFN v Praze | U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2 | e-mail: jitka.fricova@vfn.cz

Převzato z Praktický lékař 9/2015 acta medicinae