Kazuistika pacientky trpící intenzivní chronickou neuropatickou bolestí zad užívající téměř bez efektu kombinaci NSA a tramadolu

Shrnutí

Kasuistika ukazuje, že v některých individuálních případech lze dosáhnout náležité kontroly neuropatické bolesti zad (i přes odpor některých odborných lékařů) konkrétním opioidem, kterým je v tomto případě transdermální náplast Dolforin. Díky transdermální formě pacientka léčbu dobře toleruje bez GIT nežádoucích účinků a zároveň pacientka profituje z analgetického efektu tohoto opioidu, který jí umožňuje se starat o nezletilé děti své dcery. Unikátní technologie double matrix zaručuje kontinuální vstřebávání po celých 72 hodin a tudíž analgetický efekt po celou dobu nalepení náplasti Dolforin.

1. Základní údaje o pacientovi

Žena, 56 let
Nekuřák, nepije žádný alkohol, v invalidním důchodu

2. Anamnestické údaje
3. Diagnostický souhrn:
   Pacientka s Bechtěrevovou chorobou byla ve 36 letech vyšetřena na neurochirurgickém oddělení pro symptomatologii svědčící pro spinální stenozu. Asi 1,5 roku pozorovala brnění, slabost a bolest v dolních končetinách, interval chůze se zkracoval až vyústil v pokročilé neurogenní klaudikace. MR S páteře stanovila diagnozu spinální stenozy v rozsahu L1-L5. V rozsahu L2 – L4 provedl v roce 2010 neurochirurg dekompresivní laminektomii s uvolněním kořenů. Neurologický nález se po operaci pronikavě zlepšil, postupně však se objevily progresivní bolesti dolních zad. Do ambulance pro léčbu chronické bolesti přichází s intenzivní bolestí v oblasti dolních zad.
4. Přidružená onemocnění:
   Pacientka je léčena na gastroenterologii pro vředovou chorobu a má občasné bolesti žaludku.
5. Dosavadní medikace bolesti:
   Tramal 2x200 mg, Fastum gel, Veral 2x 100 mg
6. Subjektivní popis potíží:
   Pacientka popisuje intenzivní bolesti v oblasti dolních zad. Bolesti jsou jako hluboké, tupé, křížová krajina je jako v kleštích. Intenzita bolesti eskaluje při sedu, stání, nevydrží v mírném předklonu, bolest se zklidňuje při chůzi a předklonu. Intenzitu bolesti udávala pacientka dle VAS 7-8. Užívala postupně různá NSA, Tramal skoro bez analgetického efektu.
7. Popis bolesti:
   charakter: pálivá v oblasti LSp topografie: LSp
   intenzita: NRS 7-8 nyní trvání: trvalá,
   časový průběh: večer je bolest horší
   co bolest ovlivnuje: snižuje: léky, leh na boku zhoršuje: chůze, sed a sedění, leh na zádech a na břiše
   Jizva po lumbotomii klidná, bez paravertebrálních kontraktur, páteř se rozvíjí, četné bolestivé trigger points.
8. Další nález:
   Psychický stav /ladění, spánek, coping.../: rozumová nedostatečnost, pravděp. nízké IQ, stěžovatelská tendence: nic nepomáhá..., nemůžu cvičit, nic nepomáhá ..., spí špatně, usíná ve 21h, probudí se za cca 2h, celkem za noc asi 2x, ráno vstává kolem půl páté vyspalá, relativně se cítí odpočinutá, odpoledne neusne, snížila váhu na 101, chtěla by vážit cca 60kg, jinak ale nehledá, jak bolest ovládat, jak se s ní naučit žít, jen léky, léky, léky....
   Fyzický stav /kondice, sport, pravidelné cvičení/: špatná, nesportuje, necvičí
   Zažívání: ok, stolice: 2x za týden
   Močení: stresová inkontinence s možnou retencí moče
9. Shrnutí nálezu:
   Bolest má neuropatický charakter, jsou radikulární příznaky, vzhledem k anamneze gastropatie a neúčinnosti slabých opioidů je indikovaná terapie opioidy
10. Terapeutický postup a průběh onemocnění

• V 2/2020 nasazen opioid buprenorphin, postupně zvyšována dávka a při dávce 70 ug/hod měla pacientka poruchy kognitivních funkcí a dysforii.
• Léčba byla převedena v 5/2020 na oxycodon v dávce 20mg 2 tbl denně p.o. a periradikulární obstřiky pod CT s kortikoidem. Efekt byl krátkodobý / trval několik dní/ . RHB bez efektu , pro bolest netolerovala aktivní rehabilitační postupy. Dávka oxycodonu byla postupně zvýšena na 80mg 2x1 denně . Tuto vysokou dávku dobře snášela, kognitivní funkce byly kompenzované, ale úleva od bolesti byla nedostatečná. Neustále se dožadovala další úpravy léčby a začala si stěžovat na bolesti v oblasti žaludku.
• V průběhu další léčby pro bolesti břicha byla provedena rotace opiodů na Dolforin 50ug/hod v 8/2020. Dávka byla zvýšena v 9/2020 na 100ug/hod. Až při tomto dávkování udávala pacientka zřetelnou analgezii s VAS 4. Pacientka byla opakovaně vyšetřena neurochirurgem, který neuvažuje o operaci. Pacientka se cítí dobře, sama operaci zatím odmítá.